vendredi 30 septembre 2011

Peut-on se sevrer des benzo?

Une patiente se présente ce matin; je ne l'avais pas vue depuis des années. De temps en temps je suis un peu taquine:
" Oh, une revenante!
- ( Elle avec un grand sourire un tout petit peu génée, un peu rouge aussi d'embarras) Oui docteur. J'ai décidé d'arrêter le temesta.
- Ah bon?
- Oui, j'ai vu l'émission sur TF1 sur les benzodiazépines qui favorisaient la maladie d'Alzheimer. J'en prends depuis vingt ans mais je suis encore jeune, je veux arrêter avant les problèmes. Alors j'ai pensé à vous. Au fait j'ai lu votre livre en une journée et j'en rigole encore!"
C'est moi qui suis devenue toute rouge! Mais je sais que cette patiente ne m'a jamais oubliée car elle m'envoie toute sa famille!
Et elle a rajouté:
" J'ai consulté un tas de généralistes en leur demandant comment arrêter et ils m'ont tous répondu que, étant donné le nombre d'années que j'en avait pris, je ne pourrais jamais arrêter. Ils ne m'ont pas donné d'espoir".
Je lui en ai donné et ai proposé un sevrage en douceur.

jeudi 29 septembre 2011

Fourberie

Une patiente me parle de sa voisine: " attention docteur, elle et sa famille veulent vous quitter, ils trouvent que vous vous immiscez trop dans leur vie et vous mélez de ce qui ne vous regarde pas".

Pour faire très court et respectueux de leur vie, une gamine a été placée en foyer d'accueil en urgence et la PMI  surveille comme du lait sur le feu celui qui vient de naitre.
J'étais un peu fâchée, d'autant plus que j'avais contacté la PMI sur la demande de la famille qui les trouvait trop inquisiteurs.

Trois patients plus tard qui vois-je dans ma salle d'attente? La patiente dont on parlait, avec un grand sourire absolument faux planté sur la figure: " docteur, puis-je vous demander ça et ça?"

Dois-je rester souriante, froide, les envoyer balader? difficile car je n'étais pas supposée être au courant de leur conversation. Allez, je pense à l'enfant en danger, et je reste souriante.

L'abus de psychotropes pourrait favoriser Alzheimer

  L'abus d'anxiolytiques pourrait favoriser l'apparition de la maladie d'Alzheimer mais il n'existe aucun lien de causalité directe démontré, a déclaré jeudi le professeur Bernard Bégaud, responsable d'une étude sur la question.

Le magazine Sciences et Avenir publie dans son numéro d'octobre, en vente jeudi, les premiers résultats d'une étude épidémiologique sur les benzodiazépines - médicaments psychotropes - réalisée sous l'autorité du directeur de l'unité de recherches "pharmaco-épidémiologie" de l'Inserm à Bordeaux.

Selon cette étude, qui devrait être rendue publique d'ici la fin de l'année après validation, l'utilisation prolongée de "BZD" accroîtrait de 50% le risque d'entrer dans la maladie d'Alzheimer, une maladie dégénérative provoquant des lésions au cerveau.

Sur les 200.000 nouveaux cas d'Alzheimer recensés en France chaque année, de 16.000 à 31.000 cas seraient imputables aux psychotrophes, selon des projections.

Les médicaments en cause sont des molécules fréquemment prescrites en France : Valium, Témesta, Xanax, Lexomil, Stilnox, Mogadon, Myolastan, Imovane ou encore Tranxène.

Le Pr Bégaud a critiqué jeudi la présentation de Sciences et Avenir - qui titre "Ces médicaments qui favorisent Alzheimer" - en soulignant que ces projections étaient à mettre au conditionnel.
"Il n'y a pas de lien de causalité directe démontré", a-t-il dit sur France Info. "Il n'a jamais été démontré qu'ils entraînaient directement Alzheimer."

Huit autres études sur la question ont déjà réalisées, dont certaines concluant à un possible lien entre la prise prolongée de psychotropes et le vieillissement cérébral.
"Il y a un dossier potentiel, un doute, il faut absolument l'explorer", mais "il faut rappeler aussi que ces médicaments sont utiles, voire indispensables, et surtout veiller à ne pas inquiéter les gens", dit Bernard Bégaud.


"Quand je vois le titre (du magazine), je me dis que quelqu'un qui voit ça va être terrorisé", a-t-il commenté.


SIX MILLIONS DE FRANÇAIS CONCERNÉS


L'étude a été menée durant vingt ans auprès de 3.777 sujets âgés de 65 ans et plus résidant dans deux départements du sud-ouest de la France, la Dordogne et la Gironde, et qui ont accepté d'être suivis à vie. La durée de prise de médicaments oscillait de deux à plus de dix ans selon les personnes.
Selon l'étude, la détérioration cérébrale se ferait sentir cinq à huit ans après le début des premières prises.

"Les responsables sanitaires devraient sérieusement s'inquiéter. (...) Cette affaire est une vraie bombe", déclare dans Sciences et Avenir le professeur Bégaud, citant le scandale du Mediator (...)
L'épidémiologiste a nettement modéré ses propos jeudi.
"Nous ne disons pas qu'il y a un lien direct entre la consommation - a fortiori justifiée - de ces produits et l'apparition d'une démence type Alzheimer. C'est majeur de le dire pour la population", a-t-il souligné sur France Info.
Il a toutefois invoqué le principe de précaution pour rationaliser la consommation d'antidépresseurs qu'il juge abusive en France.


Quelque six millions de personnes, en majorité des femmes, prennent des antidépresseurs en France. Il y a encore peu championne d'Europe de la consommation de "pilules du bonheur", la France occupe désormais la troisième place en la matière, selon l'assurance-maladie.


Dans près de 80% de cas, les psychotropes sont prescrits par des médecins généralistes.
Pour Bernard Bégaud, il faut se servir du "doute" sur leur inocuité pour "revenir à une utilisation plus normale de ces produits en France".


"Il faut absolument qu'il y ait une campagne urgente de rationalisation de ces produits, d'abord parce qu'il n'est pas normal d'être traité quand on n'en a pas besoin ou d'être traité trop longtemps", a-t-il expliqué.
"Il y a une anomalie française flagrante, et il faut la corriger", a-t-il conclu.


La maladie d'Alzheimer touche aujourd'hui quelque 800.000 personnes en France. (...)
Sophie Louet, édité par Yves Clarisse
http://www.lepoint.fr/fil-info-reuters/l-abus-de-psychotropes-pourrait-favoriser-alzheimer-29-09-2011-1378717_240.php

J'espère juste que ce fait ne restera pas anecdotique et que les pouvoirs publics s'en inquièteront comme il se doit.

mardi 27 septembre 2011

Salle d'attente en émoi

Le souk au cabinet: parfois une heure de retard, rarement plus mais la plupart du temps tout le monde a le sourire... sauf quand arrive la râleuse de service qui plombe l'atmosphère. Et tout d'un coup tout le monde fait "pia pia pia" dans la salle d'attente les mômes deviennent insupportables, les nourrissons ont faim et même une maman réclamait un chauffe-biberon!
N'y tenant plus j'ai demandé à un casse-pied: " mais pourquoi me consultez-vous? Je suis sûre que d'autres médecins sont bien plus compétents que moi!". Evidemment au même moment mon ordinateur est tombé en panne histoire de perdre encore un peu de temps.
Et à la râleuse de service je lui ai délégué une mission: celle de prévenir monsieur le maire qui ne s'est jamais penché sur la question, que dans trois ans il n'y aura plus de médecin dans Stroumpfville, le premier sera parti en retraite, le deuxième sera arrêté pour surmenage. Nul doute que cette requête n'est pas allée dans l'oreille d'une sourde!



samedi 24 septembre 2011

Plus de bons de transport

Une patiente s'est mise en pétard contre le docteur Cravate parce qu'il refusait de lui faire un bon de transport alors qu'elle était en affection longue durée. En l'occurence il n'a pas tort: depuis juillet 2011 il faut pouvoir  prouver que l'on est cul-de-jatte, aveugle ou approchant, paraplégique ou pire pour avoir droit au transport médicalisé. A la rigueur s'il l'on prend un cocktail de psychotropes explosif cela doit pouvoir être accepté.  Et si l'on déroge à la règle la Sécu se retournera contre nous. Remarquez: je n'ai pas dit " peut se retourner". Elle a tellement besoin d'argent qu'elle va en trouver dans une poche ou dans une autre.
A la rigueur j'établis des bons de transport afin que mes patients se fassent rembourser leurs kilomètres ou leur ticket de train, c'est possible. Alors les patients lisez cela et ne demandez pas à votre médecin ce qu'il ne peut plus vous accorder!

La patiente va devoir trouver autre chose pour se fâcher contre son médecin traitant; mais nul doute que cela recommencera, les relations tiennent de "je t'aime moi non plus" depuis trente ans.

jeudi 22 septembre 2011

Vu dans le Quotidien du médecin ce jour pendant que je me nourrissais: une magnifique photos de pieds qui évoque une mycose étendue, et un centimètre en dessous une pub pour le fromage, la fourme d'Ambert en particulier avec tous ses délicieux champignons!
Bon appétit!

mercredi 21 septembre 2011

Hypnotiques, anxiolytiques… le malaise français

Chaque année, près de 12 millions de Français consommeraient des benzodiazépines. Une famille de médicaments qui regroupe les hypnotiques (somnifères…) et les anxiolytiques. Une nouvelle étude réalisée en Auvergne, illustre les dérives de la France en matière de prescription et de consommation de ces médicaments… loin d’être sans dangers.

Une équipe du centre d’addictologie du CHU de Clermont-Ferrand, a piloté une enquête auprès de patients prenant au moins une benzodiazépine depuis plus de trois mois. C’est-à-dire au-delà de la durée recommandée par les autorités de santé, qui est, rappelons-le, de 12 semaines pour les anxiolytiques… et de 4 semaines pour les hypnotiques.

L’objectif était de « mieux connaître les patients traités par benzodiazépines au-delà des 12 semaines recommandées, d’évaluer leur niveau de dépendance et de comprendre leurs besoins » expliquent les auteurs. Au total, 175 patients ont participé à ce travail. Sept sur dix étaient des femmes.

Il en est ressorti :

-que 40% à 64% de ces malades présentaient un « usage problématique des benzodiazépines » ;
-que 36% avaient déjà expérimenté un syndrome de manque, caractérisé notamment par une certaine irritabilité ;
-que 30% affirmaient vouloir bénéficier d’une aide professionnelle pour modifier leur consommation ;
-que près des deux-tiers (63%) déclaraient avoir déjà tenté de diminuer voire d’arrêter, de consommer des benzodiazépines ;
-que 27% soufraient de troubles du sommeil ;
-et que 37% enfin, faisaient état de troubles de la mémoire…

Les benzodiazépines ne sont pas des médicaments nouveaux. Elles sont en effet commercialisées depuis plus de 50 ans en France, et dans de nombreux pays. Pourtant, la question de leur sécurité d’emploi est un véritable serpent de mer. Cette question « fait depuis de nombreuses années, l’objet d’une attention particulière des autorités sanitaires françaises », expliquait l’Agence française de Sécurité sanitaire des Produits de santé (AFSSaPS) en… 2001 !

Depuis, la tendance ne s’est pas inversée bien au contraire. Comme le rappellent les addictologues auvergnats, à l’échelle nationale, « les durées de prescription dépassent les recommandations dans 35% des cas ». Ce qui signifie que plus de 4,2 millions de Français seraient aujourd’hui concernés par ce mésusage ; et ce qu’il faut bien appeler une dépendance aux benzodiazépines.

Ils ont oublié dans cette étude de vérifier les tentatives de suicides sous benzos et les accidents de voiture. Mais c'est un très bon début et si on pouvait élever cela au rang du scandale du médiator, cela serait tout à fait satisfaisant.


Je travaillais 44 heures cool en travaillant cinq jours par semaine, en ayant éliminé le samedi j'arrive à 48 heures stressée: mathématiquement il y  a un problème.

mardi 20 septembre 2011

A propos de ma tumeur hier: la patiente avait confondu deux médecins! Quiproquo. Le gastro n'y était pour rien.  A cause de cette histoire elle a ameuté toute sa famille qui a fait le siège de mon cabinet jusqu'à ce que je découvre le pourquoi et remette la patiente dans le droit chemin, c'est à dire chez un cancérologue conseillé par le dit-gastro!
Bon, j'espère que tout est clair car il n'est pas facile de relater tout. Pourquoi faire simple quand on peut le compliquer?

lundi 19 septembre 2011

Savoir attendre pour une tumeur du pancréas?

Des certificats de sport dans tous les sens depuis la rentrée, on dirait que tous les patients sont devenus des sportifs accomplis! Dont l'un qui m'a raconté une anecdote concernant un de mes confrères: dans sa salle d'attente est affiché un papier explicitant le code  de bonne conduite en dix points du patient standart :" un. les patients devront être à l'heure, s'ils ont un peu de retard je ne les recevrai pas. Deux:  les enfants doivent jouer calmement et ne pas courir etc."

Une de mes patientes parlant très mal le français  a vu  un confrère pour des douleurs abdominales persistantes. Celui-ci a répondu: " je ne suis pas compétent, allez voir le gastro". Alors elle est allée en consultation chez ce dernier qui a prescrit un scanner, qu'elle a réussi à passer il y a quelques jours.

Au scanner, elle a croisé le fameux gastro qui a jeté un oeil sur  le compte rendu tout frais et qui a simplement dit " on se revoit dans un mois en consultation. S'il y a besoin vous allez consulter votre généraliste".
Et sur le compte rendu était écrit: " tumeur sur la queue du pancréas avec liquide d'ascite".
 Et la voilà devant moi avec heureusement son fils avec qui j'ai pu dialoguer; "le cancer du pancréas étant une chose à ne pas traiter à la légère, je vous envoie aux urgences directement". D'autant plus qu'elle était en train de maigrir et ne mangeait plus rien depuis des jours!


jeudi 15 septembre 2011

Une de mes jeunes patients a été hospitalisée pour diarrhée aigüe sanglante il y a un mois. J'avais soupçonné une participation de l'ibuprofène lors de la gastro qui a précédé cet évènement.
Mais elle a été bilantée à l'hôpital et est ressortie avec un diagnostic de Crohn probable malgré certaines spécificités absentes. Quand j'ai vu le compte rendu je n'étais pas très satisfaite car le diagnostic n'était pas certain et la patiente prend maintenant deux immunosuppresseurs (imurel et humira) et du pentasa, le tout à forte dose. Mais n'étant qu'une généraliste j'attends et je vois.

Ce jour effectivement je la vois; trois quart d'heure tellement la symptômatologie était riche: asthénie profonde, ulcère gingival, fièvre, hématomes, pétéchies ( petites tâches de sang sous la peau). La patiente me confie qu'elle n'est pas contente du diagnostic, qu'elle n'est pas sûre de sa maladie et qu'elle veut consulter un autre gastro.
" OK madame, je suis tout à fait d'accord. Je ne suis pas sûre non plus. En attendant je pense que vous avez tout un tas d'effets secondaires dûs aux traitements". Et elle me répond " ne pensez-vous pas qu'on m'empoisonne docteur?"  J'ai juste insisté sur le fait  qu'il fallait qu'elle courre au labo en vitesse.
Effectivement la prise de sang faite en urgence a montré des plaquettes à 6000 ( les connaisseurs apprécieront), des globules blanc à un million 8, une anémie à 6g/l et le reste à l'avenant.
Je l'ai appelé au téléphone: elle a fini aux urgences sans même finir son repas.
Faut-il absolument traiter une suspicion de crohn avec autant de traitements?

mardi 13 septembre 2011

Le médecin de la Sécu

C'est au moins la sixième personne de ma clientèle à qui ça arrive: une de mes patientes a des gros soucis relationnels dans son travail, avec son supérieur direct. Elle a commencé par déprimer, puis s'est relevée vite, grâce à ses amis, à son compagnon qui veut monter une société avec elle, puis grâce aussi à moi un peu peut-être. Pour tout dire, elle travaille dans un CAT où elle n'a absolument plus sa place actuellement.
Je l'ai mise en arrêt, l'ai accompagnée dans ses démarches de nouvelle vie, puis elle a été convoquée par le médecin de la Sécu qui l'a gardée quelques minutes: "Je suis d'accord avec votre médecin, mademoiselle, vous n'êtes pas en état de travailler. Par contre vous feriez mieux d'aller au CMP pour voir un psychiatre afin de continuer à bénéficier des indemnités journalières.
- Je devais finir mon arrêt de travail bientôt car j'ai un stage à faire pour me recycler; qu'en pensez-vous?
- Vous n'êtes pas en état de le faire, soignez-vous!"
Evidemment ma patiente était en train de pleurer comme une madeleine, ainsi que la plupart étant convoqués à la Sécu: ils arrivent comme s'ils passaient devant un juge," avec la boule au creux de l'estomac avec la peur d'être jugés, punis, je ne sais quoi" et ça pleure abondamment.
C'est un classique et cela ne signifie pas qu'ils sont déprimés pour autant!

Elle va le faire son stage, et commencer sa nouvelle vie!

lundi 12 septembre 2011

Je veux une secrétaire et une infirmière!

tous ces certificats dans tous les sens... il est certain qu'avec une secrétaire qui me les donnerait en pile à signer  ( pour les patients que je vois régulièrement) la tâche serait grandement facilitée.
Et avec une infirmière: elle mesurerait, pèserait, donnerait des conseils nutritionnels aux diabétiques, aux obèses et aux hypertendus, répondrait aux questions des parents angoissées...
Et dans un monde différent ( un monde du futur?) elle renouvellerait pilules, antidiabétiques, antihypertenseurs tout en faisant gaffe aux effets secondaires.
Et devant moi ne se présenteraient que les patients dont l'état de santé nécessiterait un diagnostic médical, ceux dont l'organisme ne supporte plus les médicaments, ceux qui auraient leur tension ou leur diabète déséquilibré.

Mais avant de connaitre ce changement hautement souhaitable, j'en suis réduite à travailler douze heures par jour, quatre jours par semaine, ce qui donne 48 heures; plus mon temps de compta et de rangement des dossiers.
C'est assez, et pour les grognons qui râlent parce que je ne travaille plus le mercredi ni le samedi: trouvez-moi un remplaçant!

jeudi 8 septembre 2011

Service rapide

J'adore un de mes patients; pourtant ce n'est pas un modèle, il fume, il boit régulièrement, il refuse de faire ses prises de sang malgré mes exhortations et les supplications de sa famille, le rebelle complet. Néammoins on a du plaisir à se voir, au rythme de ses rares bronchites et j'ai des nouvelles de lui de loin en loin par son épouse et ses enfants.
Il n'y a pas longtemps il est tombé très malade, grossissant en quelques mois de 40 kg, toujours essouflé et un mauvais teint. La famille a appelé un confrère qui a diagnostiqué une bronchite et prescrit une prise de sang. Le patient sur un coup de tête s'est exclamé: " vous, je voudrais bien vous avoir comme médecin traitant!" " Aucun problème" lui répond ce médecin. Celui-ci sort illico une déclaration de choix du médecin traitant, la fait signer à mon patient, la reprend pour la mettre dans sa malette!
Le lendemain l'infirmière l'a fait hospitaliser pour défaillance multiviscérale aigüe, dont cérebrale et psychique évidemment, la famille en est absolument sûre!

mercredi 7 septembre 2011

Patients très informés

C'est la loi des série: une charmante sexagénaire que j'ai vu très occasionnellement, uniquement pour du préventif et des certificats de sport, développe tout un ensemble de symptômes avec fourmis dans les jambes, faiblesses, voile devant les yeux. J'ai évidemment proposé une IRM devant la persistance des symptomes ( depuis six mois cela va de mal en pis) sans lui faire part de mes craintes.
Mais un copains est  passé avant moi et de plus elle s'est renseignée sur internet:
" Un de mes amis m'a raconté que son épouse de plaignait des mêmes choses et on lui a diagnostiqué une sclérose en plaque. Vous ne pensez pas que cela pourrait être ça docteur?"
Evidemment que si, mais je voulais amener les choses doucement avec les résultats de l'IRM ( si elle est positive).
Décidemment la médecine change, les patients sont parfois mieux au courant de leur maladie ( éventuelle) avec tous les médias et la vulgarisation de la science médicale. Le médecin reste quand même une base stable.

lundi 5 septembre 2011

Au fait, l'AVC évoqué il y a quinze jours n'en était pas un, c'est le début un peu tonitruant d'une sclérose en plaque.

Pôles médicaux

On vient de nous écrire pour nous inviter à la première réunion qui décidera de la création future d'un pôle médical dans la ville voisine. Je ne me sens décidemment aucune affinité avec celle-ci, ayant eu le choix de m'y installer en 2000 et ayant décidé que finallement non: beaucoup de chômage, beaucoup de CMU mais surtout nombre d'entre elles sont des professionnelles de l'aide d'état de père en fils: ce n'est plus une fatalité mais une façon de vivre. Mais un point auquel j'attache beaucoup d'importance est : quand je prends un café sur les bords de la rivière où j'habite, j'ai l'impression de me trouver en vacances, quand je fais la même chose dans le village d'à côté, il n'y a rien de très sexy et il faut avoir vraiment une imagination débridée pour y voir une activité plaisante  ( si, y renconter des éditeurs pour un livre éventuel, auquel cas tout l'environnement disparait :)).

J'ai donc téléphoné à un confrère qui m'a fait un petit speech sur ces maisons médicales: " attention, tout est politique là-dedans; la santé des populations passe après. Il est de bon ton que tout village qui se respecte cherche à obtenir un pôle médical ( et des subventions) qui se tienne, avant les élections".
A quoi je lui ai répondu qu'avoir une secrétaire sur place et toutes les commodités, et travailler moins tout en étant sûre que les patients sont quand même reçus, cela me plairait bien.
Le tout étant de bien se placer en tant que pion sur l'échiquier.

samedi 3 septembre 2011

Accueil odorant

Régulièrement je vois dans mon cabinet un couple qui ne doit pas connaitre le savon ni les machines à laver. C'est dur pour mes muqueuses olfactive mais je pense qu'ils ne se rendent pas compte.
Or hier je les reçois, l'atmosphère devient tout à fait lourde, je les examine, fait l'ordonnance puis j'ouvre la porte en me disant que j'aererai pendant la prochaine consultation ( avec spray vanille de chez Yves Rocher pour faire bonne mesure).
Et là un patient inconnu m'agresse en volant à tout prix entrer dans mon cabinet devant une charmant jeune femme qui n'avait qu'un papier à signer ( un certificat d'aptitude au travail).
" Cette dame n'avait pas rendez-vous je suis pressé, j'ai un rendez-vous" clamait-il.
- Je regrette, ce n'est que pour un papier. Entrez madame.
- Bon, mais dépéchez-vous".
Et dans le cabinet je m'excuse:
" Désolée pour l'odeur. Je peux peut-être la garder pour le patient suivant?
- Très bonne idée docteur". Elle m'a quittée en souriant.

Le patient malotru rentre:
"  Monsieur, je fais ce que je peux. De toute façon il n'y aura bientôt plus de problème car les médecins de campagne n'existeront plus.
- Bon, c'est bon. Il me faut un certificat de sport".
Je lui ai préparé, lui ai pris la tension, pouls, ausculation. Pendant ce temps il regardait partout avec le nez froncé et une petite grimace, mais aucune reflexion.
Avec cet accueil je ne pense pas le revoir.
J'ai aeré ensuite.

vendredi 2 septembre 2011

Mise un peu hâtive en invalidité

Une de mes patientes a un sérieux problème de dos pour lequel elle  a consulté des spécialistes; je l'ai mis en arrêt de travail aussi. Pendant les vacances, alors qu'elle prenait un traitement de ceux que je n'apprécie pas énormément ( rivotril), son dos s'est mis à  la laisser tranquille comme il ne l'avait pas fait depuis longtemps. Vacances, rivotril, moins de stress, farniente, temps, kiné? Bref, elle va mieux et ne prend plus aucun traitement. Mais elle doit encore se faire suivre car son état n'est pas encore stabilisé.

Mais entre temps elle a reçu la visite de la Sécu à domicile ( une assistante sociale je suppose)  qui, voyant son état pitoyable s'est empressée de lui remettre un dossier à remplir afin de la classer en invalidité. Et elle a insisté: " Vous donnez surtout ces papiers à votre médecin traitant afin qu'il les remplisse".
A quoi j'ai répondu quand elle me les a amenés: " non madame, je ne vous remplirai rien du tout. Il veulent vous classer en invalidité, comme ça cela leur coûtera moins d'argent. Moi j'ai confiance, je pense que vous pouvez vous améliorer et retourner plus tard au travail". Elle a réfléchi, les a remballés et désormais ils sont sans objet!

Conclusion: parfois il y a des consignes pour classer les patients en invalidité, dans mon département ce système est utilisé un peu trop souvent, parfois pas à bon escient. Les patients, faites gaffe!