L'art de la deprescription

">Avant même la polémique sur la pilule de troisième génération, ils refusaient déjà de la prescrire. De plus en plus de médecins de famille se veulent indépendants des labos et des modes. Quitte à rayer les ordonnances de leurs confrères spécialistes. 

L'un est généraliste près de Limoges, l'autre à Roubaix, et le troisième à Nevers. Ils ne battent pas l'estrade, ne publient pas de livres et ne paradent pas sur les plateaux télé. Ce sont des résistants de l'ombre. Dans l'intimité de leur cabinet, les DrsPhilippe Nicot, Jean Laleuw et Philippe Foucras prennent des décisions subversives qui pourraient leur valoir, un jour, des démêlés avec la justice. Leur acte de bravoure? Refuser de prescrire à leurs patients des médicaments qu'ils jugent dangereux, quand bien même le traitement a été conseillé par un éminent spécialiste.  

A la jeune fille venue renouveler, l'an dernier, la pilule de troisième génération donnée par son gynécologue, le Dr Nicot a opposé un non catégorique. "Je lui ai expliqué que ce type de pilule augmentait le risque qu'un caillot vienne boucher un vaisseau sanguin, raconte le médecin de Panazol [Haute-Vienne]. Elle tombait des nues." Ces dernières semaines, il joue sur du velours. L'émotion suscitée par le cas, très médiatisé, d'une étudiante de 25 ans victime d'un accident vasculaire cérébral le dispense d'argumenter.  

"Au moins, je suis en accord avec ma conscience"

De son côté, le Dr Foucras a supprimé à son patient de 85 ans, qui se perdait dans sa propre maison, le médicament anti-Alzheimerprescrit par un gériatre. "Ces traitements peuvent entraîner des effets secondaires importants, pour un bénéfice modeste, explique ce généraliste de Nevers. Ils sont déconseillés par la Haute Autorité de santé." Il le lui a supprimé une première fois en 2010... et une seconde fois en 2011!  

Le vieux monsieur, retourné en consultation dans le même hôpital, était en effet ressorti avec une lettre de deux pages où un autre gériatre concluait, péremptoire: "Je réinstaure [le médicament]." On se surprend à penser, en parcourant ce courrier truffé de termes savants, qu'il serait plus simple pour le Dr Foucras de se ranger à l'avis de l'expert. Il confirme: "Je me serais épargné les longues discussions avec la femme de mon patient, qui espérait beaucoup du traitement. Par ailleurs, si jamais son état s'aggrave, un tribunal pourrait me reprocher d'être passé outre la recommandation du spécialiste." Alors, pourquoi chercher ainsi les ennuis? "Au moins, je suis en accord avec ma conscience", lâche-t-il. 

Ce geste de rébellion porte un nom: "déprescrire", expression très en vogue dans la blogosphère et utilisée, depuis peu, dans des articles scientifiques. Combien sont-ils, en France, à pratiquer cette forme singulière de désobéissance civile? Parle-t-on d'une poignée d'irréductibles dans la lignée d'Irène Frachon, l'intraitable médecin de Brest qui révéla le scandale du Mediator? Ou bien forment-ils la majorité silencieuse des 55 000 généralistes, dans une nouvelle ère où cardiologues, neurologues et autres praticiens en "ogues" ont perdu leur pouvoir de droit divin? La vérité se situe sans doute entre les deux. Les trois médecins dont il est question ici sont membres du Formindep, association militant pour une formation médicale indépendante de l'industrie pharmaceutique. Dans la profession, les mérites de ce collectif sont reconnus mais ses positions radicales effraient, de sorte qu'il compte moins de 200 adhérents. N'empêche.  

MG France, l'un des syndicats représentatifs des généralistes, tient exactement le même discours. "L'époque de la soumission au savoir supposé supérieur des spécialistes est révolue, affirme son président, le Dr Claude Leicher. Régulièrement, nous récusons leurs avis, malgré un risque non négligeable d'être mis en cause sur le plan judiciaire." Toujours selon MG France, les spécialistes, considérés comme des "leaders d'opinion", seraient davantage ciblés par les opérations de communication des laboratoires. Donc davantage sous influence.  

Certes, on peut voir un côté revanchard dans cette fronde quand, sur son blog, un certain Julien Bezolles (un pseudo) se définit comme "petit généraliste de merde sans intérêt, selon un confrère spécialiste universitaire actuellement toujours sous les verrous". On aurait tort, pourtant, de croire qu'en déprescrivant les médecins de famille ne font que régler leurs comptes avec des pairs qui furent, jadis, mieux classés qu'eux au concours de l'internat. Ils assurent, de fait, le service après-vente délaissé par des spécialistes de plus en plus pointus dans leur seule discipline. Car le patient qui subit les effets secondaires pénibles d'un nouveau traitement ne se résout pas volontiers à retourner se plaindre auprès du grand ponte qui le lui a prescrit. "Les généralistes soignent une personne, avec ses multiples pathologies et ses doléances, quand les spécialistes soignent d'abord une maladie", affirme, au risque de la caricature, le président de MG France. 

 Le Dr Jean Laleuw, à Roubaix, suit depuis des années un cadre supérieur à la retraite. A 67 ans, l'homme pèse plus de 100 kilos etsouffre d'un diabète, ainsi que d'un rétrécissement des artères. Pour diminuer son cholestérol et prévenir ainsi l'infarctus, son cardiologue lui a donné un médicament de la famille des statines. Qu'il n'a pas supporté. De sévères courbatures l'ont dissuadé de pratiquer sa marche quotidienne dûment recommandée... par ce même spécialiste. Le Dr Laleuw a remplacé ce médicament par une autre molécule, "un peu moins efficace, précise-t-il, mais que ce monsieur tolérait mieux". A la consultation suivante, le cardiologue a prescrit avec autorité une nouvelle statine au patient qui, intimidé, n'a pas osé protester. Une fois dans le cabinet du Dr Laleuw, le sexagénaire a confié son désarroi: "Je ne veux pas le prendre, ce médicament, mais qu'est-ce que je vais dire à mon cardiologue?" Alors le généraliste s'est fendu d'une lettre courtoise, informant son confrère qu'il ne le suivrait pas dans sa préconisation. 

Des médecins anti-médicaments ?

Au sein de la Société française de cardiologie, le président n'a jamais entendu parler de différends avec des généralistes. "Personnellement, je n'ai jamais été confronté à ce type de situation, témoigne le Pr Albert Hagège, qui exerce à l'Hôpital européen Georges-Pompidou, à Paris. Si ce phénomène existe, il reste marginal." Et d'avancer une hypothèse personnelle: "Les généralistes que vous avez interviewés sont peut-être anti-médicaments?"  

A la Société française de neurologie, en revanche, on est au parfum. "Nombre de médecins sont méfiants vis-à-vis des médicaments anti-Alzheimer et certains, en effet, arrêtent les traitements de leurs patients, confirme le Pr Bernard Laurent, au CHU de Saint-Etienne. Depuis l'affaire du Mediator, ils se couvrent en ouvrant grand le parapluie..." Dépité, car très investi dans la quête éperdue du traitement qui vaincra la maladie du siècle, le médecin-chercheur comprend pourtant l'attitude des généralistes, "plus proches des patients, dit-il, plus soucieux de leur intérêt". Et de conclure, philosophe: "Le généraliste tempère l'enthousiasme du spécialiste, il est dans son rôle." On ne peut rendre plus bel hommage.
http://www.lexpress.fr/actualite/sciences/sante/ces-generalistes-qui-deprescrivent_1213276.html?cache=92628607980493047836aeb699cf96a6

Coucou l'Express! Je suis aussi dans le lot, cf mon blog. Je ne supporte pas les surprescriptions et ce, depuis que j'ai tenu un stylo pour écrire une ordonnance.